说到饮食调理,人们就会想到“忌口”,误认为只有中医才讲究,西医是不论的。实际上中医和西医一样都讲究“忌口”。严格说来,忌口只是饮食调理的一部分,讲究的是什么东西不能吃,而饮食调理还要弄明白什么东西可以吃或可以多吃。不同的疾病有不同的饮食宜忌,这里只说癌症患者的饮食调理原则。 有些东西已经被证明有致癌作用,如发霉变质的谷物、大豆、花生、玉米等含有黄曲霉毒素,是强致癌物,能诱发癌症,应绝对不吃。烟草含有6000余种有害化合物,大量证据证明吸烟是引起癌症的元凶,应该禁止吸烟。嚼槟榔能导致口腔癌,最好戒除。腌菜、腊菜、烧糊的鱼或肉类分别含有亚硝酸盐、苯并芘等致癌物,应尽可能不吃或少吃。长期大量吃这些东西容易引起癌症复发或诱发第二癌症。有些食物如公鸡、鲤鱼、虾、牛肉、羊肉、狗肉等(通称为“发物”),不是绝对不能吃。这些食品营养丰富,味道鲜美,适当进食有助于身体尽快恢复。但有高血压、高血酯、肥胖、消化不良等疾病的要少吃,有明显“上火”症状(口干、咽痛、口舌生疮、怕热、发热、舌红苔黄、大便结、小便黄等)的也要少吃。这些食物并不会导致癌症的迅速复发或转移,但可能引起一些病人的“上火”症状。相反,阳虚怕冷体质的患者就应该适当多吃一些,但也别吃太多而致消化不良。 有些食物有防癌抗癌的作用,有些食品本来也是药品。如苡米(六谷米、薏苡仁)就是药食皆宜的佳品,有防癌抗癌、促进消化、改善食欲的功效,可以每天进食50—250克。胡萝卜含有胡萝卜素,常生吃或榨汁吃(每天1—2杯)可以辅助抗癌,防止复发。香菇等真菌类食物含有多糖有益于癌症病人的康复和防止复发。芦笋、红薯、甘篮球、猕猴桃(藤梨)等据认为属于抗癌食品,可以多吃。总的说来,只要是鲜活的食物如肉类、鱼类、水果、蔬菜等一般都可以吃,但最好是清蒸或清炖,忌油炸煎炒,也应忌过量。 接受放疗的患者,多数会有“上火”表现,应该多吃西瓜、梨等凉性水果,而要尽量避免橘子、桂圆、荔枝等温热性质的水果。接受放、化疗的患者有可能引起血象下降,可以选择花生米的红皮加些红枣炖服,有补血、防治白细胞下降的功效。 有些食物与病情没有直接关系,但会影响病人的情绪或感觉,也要注意。接受放、化疗的患者多有食欲差等副作用,所以,食物应该色、香、味俱全,可口、柔软而容易消化。在保证进食总量不减少的前提下,可以少量,忌多餐。辣椒、姜、大蒜会使头颈部肿瘤放疗的病人更加口干,但是可以改善口味,没有口干、咽痛等症状的患者可以适量吃一些,有报道说大蒜捣烂生吃有防癌作用。直肠癌手术改道的患者进食洋葱等食物会使大便恶臭,应避免,而且应该多吃含纤维素的粗粮及菜蔬以增加大便量,防止便秘。粗糙的、含骨刺的食物,容易损伤口腔、食管和胃肠道,导致出血,口腔癌、食管癌、胃肠癌或有出血风险的白血病、血小板减少的患者不宜吃。 在服药时,也有一些与药物有关的禁忌,如铁剂忌用茶送服;服云南白药时忌鱼、蚕豆;人参、熟地忌萝卜;甘草忌海带等。药食禁忌应该咨询药师或医师。 总之,饮食调理应以病人、病情、治疗方式及并发症等情况为基础,结合病人的饮食习惯和经济状况,由患者、家属和有经验的医生一起共同商量讨论,制订既有利于防癌抗癌,又有利于身心康复的方案。 (本文发表于《大众卫生报》 2007-09-04,有删改)
看病等待时间长是很多患者非常抱怨的事情。我的门诊患者也有这种情况。我看病比较慢,老病号因为我熟悉病情,病历已经有现成的,稍微改一下就可,患者也有看病经验,速度会快一些。一般一个小时也只能看5-6个。新病人有时候要看半小时以上。尤其碰上那些病情复杂,反复多家医院长时间治疗,患者描述又不太清楚的病人,时间会更长。给自己看病时间再长,一般患者都不会有意见,甚至于希望越长越好。但是,等待时间那是越短越好。这是个问题:给自己看病时间长了,别人等待时间自然就长了。反之,给别人看病时间长了,自己等待时间也就长了。这个矛盾怎么解决,医院有很多事情可做,比如简化流程,改善软硬件设备,增加出诊医生数量、患者分流等,可以缩短患者等候时间,延长看病交流的时间。但要完全解决,可能无解。因为医院也不可能同时派太多专家坐门诊,专家也不可能一分钟就同时把所有病人都看完,总得有先有后,等待就不可避免。那作为一名患者,在如何提高效率,避免不必要的时间浪费方面又可以做些什么呢?患者挂号一定要用同一张医保卡或诊疗卡以保证是同一个门诊号。因为多数医院门诊电脑系统只认门诊号,不认名字(同名同姓的多,容易搞错)。只要是同一个门诊号,下次看病就能看到以前的病历、检查化验结果和用药等信息,可以节约写病历、问病史等大量时间。换一个门诊号就要重新干一遍,浪费大量时间。大多数医院都实行了预约挂号制,预约的患者优先就诊。所以,有条件的话,提前预约可以先看上病。按照预约时间就诊,可以缩短等候时间。但要注意提前取号,否则预约无效,多次失约后还可能被纳入黑名单,在一段时间内无法再预约。重新挂号就是现场挂号,不一定能挂上号,而且要等预约患者看完才能轮到自己,等候时间会更长。还要注意,预约时间不是一定能看上病的时间,那只是一个大概的时间段。如果前面的病人看得快,可能提前。看得慢,也就可能推后。因为医生给病人看病的时间有长有短,不是固定不变的。到了预约时间还没有轮到自己就是一个很正常的事情。看病前一定要做好准备。带上以前的所有检查资料,包括各家医院就诊的病历,各种检查化验报告,CT、核磁共振(MRI)片子等。医学知识专业性很强,患者即使知道一些,也不一定能表述准确。有些患者来就诊,就是空手来的,对以前的检查化验结果、诊断、治疗方案包括手术方式及用药、疗效及其毒副作用等诊疗经过一问三不知,可能要重新检查,不仅浪费时间,浪费金钱,有些检查还有风险和副作用。有些患者将检查报告存到手机里,让医生看。手机屏幕很小,检查报告字体本来就很小,医生看起来吃力,速度慢。尤其是一大张CT和MRI照片,拍的还不清楚,在手机里也根本看不清楚。一些老专家视力还不好。所以说,检查报告一定要打印出来,按照顺序,分门别类排好。就诊前要明白自己的病情及诊疗经过。经常碰到这样的情况:我们问患者,病了多久了?有些病人要和家人反复讨论半天才知道是1年还是2年。问有什么不舒服,半天也说不清楚,究竟自己有那里不舒服。有些有经验的患者的做法就非常好,将自己从发病以来的诊疗经过、检查化验结果、病情变化详细记录下来,交给医生,医生一目了然,也避免遗漏重要病情,节省了很多时间。尤其是有些为家人朋友来咨询的,事先什么都不知道,就诊时还要和家人通电话问,问的还是方言,医生听不明白,耽误了大量时间。有些病人开药,又不记得药名,要医生反复问,医生说出来了病人自己还不能确定。有些药虽然是同一种药,但不同厂家都命名不同的商品名,所以市场上一些药就有很多种商品名。患者说商品名,医生也不一定都熟悉。通用名往往有很多生僻字不容易识记,虽然有困难,但患者尽可能记通用名而不是商品名。最好是拿上药盒,或说明书。开药多的话,将要开的药品名称、数量都列表记录下来,可以大大节约时间。还有就是医生问什么就正面答什么,不要答非所问。一般情况下,医生问患者,患者捡主要的病情说完了,医生还会围绕病情问一些相关的问题。有些患者往往自顾自说那些漫无边际的事,就是不正面回答,甚至于说家长里短,耽误不少时间。比如,医生问痒不痒,他说今天和家里人生气。问他哪里痛,他说昨晚上做了个噩梦。感觉有些病人是来说相声的。还有些病人,医生问多大年纪了,不答具体年纪,而是答我是民国38年生的,要医生去算。还有人说模糊概念,比如说快50岁了,实际可能是45岁。或答我明年就58岁了,说的可能还是虚岁,实际上可能今年是55岁,让医生云里雾里。医生说的年龄指周岁、足岁,过了30岁生日才算30岁,满了多少年算多少岁,不算虚岁。医生问瘦了多少?病人常常答现在体重多少,半天还不告诉你发病前体重多少。实际上,多数时候你只要告诉医生瘦了多少就行,比如体重减少了3kg(净体重,除掉衣服)。和医生交流要捡紧要的、确有关联的问题说。有些患者生怕医生漏掉自己病情的任何细节,尤其是有些心理障碍的患者,每件事都要从盘古开天地说起,说了半天了还有一大半事情没有说到。医生应该倾听患者仔细说病情,但不是也不可能听太多琐碎的鸡毛蒜皮。一般情况下,医生只负责告知患者该怎么诊治疾病,而没有义务也没有时间去解释为什么要这样做。即医生只能管“怎么办”,而不管“为什么”。因为很多时候,要向一个完全不懂医学知识的人去解释青霉素为什么能杀细菌而不能杀病毒诸如此类的问题,是要耗费很多时间的,患者还不一定能听懂。要了解这些专业知识,需要患者自己去查资料,自己去学习,不要将医生当成老师来学习医学知识。我就将患者常见的、问得最多的一些问题写成科普文章,发表在报纸杂志上,让更多人看到。现在又将这些问题挂在网上,患者可以自行查阅,了解这些医学知识。我以为,这些问题医生真应该向患者详细解释,但事实上,医生根本不可能有这么多时间解释每一个患者的所有疑问,除非医生每天只看一两个患者。候诊的时候,不要老是去问医生“怎么还没轮到我”、“我前面还有几个人”这类问题,更加不要怀疑医生是不是走后门拉关系给别人先看了。老实说,门诊看病要按照先来后到这是个基本原则,但从来不是唯一原则。首先,按照法律政策有需要优先照顾的,比如老干,比如军人。其次,碰上那些突然病情恶化或是本来就病情很重难以支持长时间等待的急症重症患者,医生也是应该优先看诊的。还有,需要化验检查的,也是要优先开化验单、检查单,患者先去做检查,就有可能当天出结果当天看完,而不要等到第2天。我的很多病号是外地的,往往一家子千里迢迢来看病,看完病还要赶回去,一般情况下我也会优先给他们看病,因为稍微耽误一会儿,他们可能赶不上车,要在外多住一天,多花几百元钱。生病已经不易,无论作为医生还是患者,都应该照顾一下这些不幸的患者。而照顾这些需要照顾的人,也许后面的病人稍微多等了一会儿,但提高了整个看病的效率。实际上,我可以拍着胸口大声说,即使是我的熟人朋友,也照样要排队按顺序来,我这里没有“后门”可开。因为绝大多数患者都是领导亲戚熟人朋友或患者介绍来的,都是我的熟人和朋友,或是朋友的朋友。即使开始不是,时间长了也成了朋友,而不仅仅是医患关系。不照顾就是对大家最大的公平和照顾。经常去质问医生这些问题,医生又不能不答,但回答这些无关紧要的问题又会打搅医生思路,耽误时间,结果让自己等的时间更久。如果有太多疑问要问医生,建议挂知名专家号。因为知名专家号实行限号,病人少的时候,有更多时间和患者交流沟通解释。不足之处是知名专家号通常比较贵。做好以上事情,看起来给患者看病的时间更短了。实际上不是。节约了不必要浪费的时间,可以有更多的时间和患者交流,让交流更加有含金量,更加有价值和意义。缩短等待时间,让患者和医生更有效地交流,医院、医生和患者都应该集思广益多想办法。各位读者朋友,有什么好建议,也请不吝指教。欢迎留言交流。2020.12.21
钙是人体必须的矿物质,中国膳食结构当中以谷菜为主,钙含量低,所以国人多多少少会有些缺钙,需要适当补钙。而饮食补钙是最方便最自然最经济的方式。谁都知道骨头钙含量高,人体中99%的钙都在骨头和牙齿里,是人体当之无愧的“钙库”。所以喝骨头汤补钙几乎就是“常识”。包括我自己在内,刚开始工作时,碰上骨折患者,也常常嘱咐多喝点骨头汤补钙加快恢复。但喝骨头汤真能补钙吗?医学上的事情,不是“想当然”就是对的。骨头含钙高不错,但是不等于骨头熬成汤后汤中的钙含量就高,也不是喝了骨头汤就能补钙。据测定,骨头汤含钙量很低。因为骨头中的钙主要以羟基磷灰石(羟基磷酸钙)的形式存在,是不容易溶于水和脂肪的,骨头熬成汤以后,并没有多少骨头中的钙融化在汤里。骨头汤中钙的含量和骨头不同种类和部位、加水多少、烹饪方式等多种因素有关。有人测定过猪骨头汤中钙的含量(1),结果可以说是让人大跌眼镜:以50g(1两)猪骨头每次加去离子水(自来水、井水等天然水是含钙的,会影响检测结果,使用去离子水以保证实验所用水中不含钙)煮沸20分钟后熬成50g骨头汤,熬3次,分别测定其中钙的含量为69.1,65.5,68.3,平均67.6mg/L(毫克/升)。不同的人在不同阶段需要的钙量是不一样的,按照一个正常成人一般每天需要800mg来计算,如果完全靠骨头汤补钙,而且骨头汤中的钙能够100%被人体吸收利用,需要喝800mg÷67.6mg/L=11.83L,按照1升骨头汤约等于1kg,换算成200ml/碗(我们日常吃饭的小饭碗每碗容量约200ml),需要喝约60碗/天,约11.83kg。即使只算需要补足摄入不足的部分,假如说200mg,也需要喝约3kg骨头汤。那加入食用醋后,钙的溶解不是会增加吗?是的。据测定,猪骨头每次加0.15ml食用醋酸7次煮沸后钙离子含量分别为:325.1,311 .4,322 .5,308.5,313 .6,324 .1,321 .6,平均为318 .1mg/L,加入食用醋后,钙的溶解量增加了3.7倍,相应地,成人每天需要喝2.5碗骨头汤(约1斤)。增加食用醋酸的量分别至 0 .30ml 、0 . 45ml 、0 .60ml 、0 .75ml 食用醋酸, 骨头汤中钙离子的含量会逐渐增加。骨头熬汤时添加食用醋酸, 会生成醋酸钙, 实验表明醋酸量增多, 溶解出钙离子量相应增加。但是,在煮汤过程中不能盲目增加食用醋酸量,否则会影响骨头汤的美味。熬汤讲究小火慢炖,那增加熬汤的时间呢?据测定,骨头熬汤的时间延长, 汤中钙离子含量确实会有所增加。这可能是因为骨头有很多小孔, 钙从小孔中向汤中扩散, 以及醋酸与小孔中无机钙盐反应再溶到汤中均需要时间。因此时间延长, 汤中钙离子含量会有所增加, 但到一定时间以后( 23分钟), 增加不是很明显, 故无限增加熬汤的时间不能无限增加钙的含量。 毕竟实验才用了50g骨头,日常生活当中可远不止这么多,那么,加醋后再增加骨头的量,会不会增加骨头汤中的钙呢?分别加入45,50,55,60,65g骨头和0.3ml使用醋酸,汤中的钙含量分别为517.8,519.2,519 .1,518.5,519.0mg/L.可见增加骨头的量也不明显增加骨头汤中钙的含量,还是因为骨头中的钙难溶于水的缘故。不同部位猪骨头熬汤所能溶解的钙有所不同。另有研究(2),用10份猪排骨,每份500g(1斤)剁块加锦竹醋70ml加去离子水1500ml煮沸后再熬70分钟,10次汤中钙平均含量为2.96±0.84mg/100ml,成年人需要喝27kg/d(千克/天)。用500g猪脚加100ml锦竹醋加2000ml去离子水熬135分钟后汤中平均钙含量为10.97±1.40mg/100ml,成人需要喝7.29kg/d。用500g猪脊椎骨加110ml锦竹醋加2000ml去离子水熬180分钟后汤中平均钙含量为6.14±0.47mg/100ml,成人需要喝13kg/d。用500g猪脊椎骨加110ml锦竹醋加3000ml去离子水高压锅炖120分钟后汤中平均钙含量为21.98+3.64 mg/100ml,高压锅炖骨头汤钙的溶出量增加了2.58倍,但成人仍需要喝3.64kg/d才能满足当天需要的钙。以上仅仅是实验测量骨头汤中钙的含量数据,不等于汤里有多少钙人喝下去就能吸收多少,利用多少。实际上,钙的吸收很差,人根本不可能将骨头汤中的所有钙都吸收并全部利用。单纯靠喝骨头汤补钙所需要的量比上面所说的还要大大增加。所以,骨头汤虽然含钙,但钙含量很低,每天喝几千克甚至几十千克骨头汤,根本就不可能。骨头汤中还含有大量脂肪,喝这么多汤,会增加体重,加重高血脂,妨碍血糖控制。骨头汤久熬之后,还含有一些金属如镉、镍、铅、汞等,摄入过多对人体是有害的。那么,究竟吃怎么补钙最好呢?饮食补钙最佳的途径是喝牛奶。牛奶中含有丰富的优质的容易被人体吸收利用的钙,据测定,每100ml鲜牛奶中含有约100mg钙,芝麻酱、虾皮、黄豆中钙含量也很丰富。我们日常饮食中约能摄入钙500~600mg/d,每天饮用 200~ 500 毫升的牛奶,便可以补足所缺的钙,乳糖不耐受的患者可以喝酸奶。此外,钙的吸收和维生素D有密切关系,适当晒太阳、科学锻炼是骨骼保健的最佳方式。参考文献:(1).李君,方忠祥.食用醋酸对骨头汤中钙离子含量影响的探讨,广州食品工业科技,2002,18(4):11-12.(2).聂四平 詹键,王勇.贵州医药, 2004,28(5):463-464.2020.12.12
某女, 26岁,未婚,东北人,住山东省潍坊市诸城市,因反复月经过多6年余,于2014年7月27日初诊。患者初潮15岁,月经基本正常。从2008年开始出现月经过多,持续15-30天以上,量多,色黑,有血块,后期若有若无持续不净,必须服用止血药(云南白药等,西药不详)才逐渐减少至停止。每年约10个月几乎一直在出血,仅2个月左右较正常,患者苦不堪言。2013年10月曾经中医药治疗后好转。本次月经从2014年7月3日开始已经持续24天。开始量多,约一周后量稍减但仍较正常为多,色黑,胀痛,遇冷加重,偶有少量血块,伴下腹冷,烦躁,盗汗,手足心热,入睡欠佳,每日约睡5-6小时,白天精神萎靡。偶有恶心,无呕吐,纳可,大便可,小便偶黄。偶有头晕,无头痛,无寒热。白带无异常。曾多次在多家医院妇科检查、彩超、血常规、凝血机制化验等未见异常。无流产史。查:神清合作,面色红润,舌质淡,瘦小,边尖偏红,苔白,脉沉细。诊断为功能性子宫出血,中医诊断为血证(崩漏-漏证),辨证属脾不统血,胞宫虚寒,兼肝肾阴虚,予以黄土汤加减:炒白术15g 炮附子15g 黄芩6g 阿胶烊6g熟地黄15g 炙黄芪30g 肉桂15g 党参30g 仙灵脾15g 炙甘草9g 仙茅15g 当归15g 蒲黄炭15g 血余炭15g 川芎6g 三七粉冲3g灶心黄土包50g 3剂,嘱尽量购置灶心黄土,如无也无妨;如有效无副作用,则续服;如出血完全停止则停服;下周复诊。复诊:2014-8-3,患者诉未买到灶心黄土。服完第三剂后出血量明显减少,再遵嘱服用3剂,至总共服用5剂后出血完全停止。查:神清合作,舌象同前,脉沉细稍弦,较前有力。辨证为胞宫虚寒,兼气阴两虚,予以黄土汤加参麦散加酸枣仁汤加减:炒白术15g 炮附子15g 黄芩6g 阿胶烊6g熟地黄24g 炙黄芪30g 肉桂15g 党参30g仙灵脾15g 炙甘草9g 仙茅15g 当归15g麦门冬15g 五味子6g 川芎6g 知母9g酸枣仁30g 茯苓15g7剂。嘱每月月经来潮前10天左右服7剂,调理2月。按:该患者虽然年轻,一般情况好,但病程长,病情复杂。证属脾不统血,阴阳两虚。阳气虚以脾肾为主,阴虚以肝肾为主,并兼见肝郁血瘀。属于本虚标实,虚实夹杂,虚寒虚热错杂。血瘀当为阳气虚致血寒凝滞(治当温中活血)、气虚推动无力致瘀(治当益气活血),虽为标实证,实为本虚。治疗当以标本同治,扶正祛邪为原则。以补肾健脾、温中扶阳、补血养阴治本;散寒、活血、止血治标。以仲景《金匮》黄土汤为主,温中散寒止血为基础,憾无灶心黄土,加党参、炙黄芪健脾摄血,仙茅、仙灵脾、肉桂扶阳散寒,当归、川芎、蒲黄炭、血余炭、三七粉补血活血止血,取“急则治标”之意。方中亦嵌入了归脾汤气血双补之旨。所以仅开3剂,实乃以往治疗这样的疾病,一般3剂即止,无须多服。该患者3剂显效,但未能完全止血,盖因无君药灶心黄土之故,抑或病情复杂所致?止血之后,其它症状还在,说明患者血虽已止而病未痊,如果这时候停止治疗难免会复发,万不可以为血止住了就大功告成。“宜将剩勇追穷寇,不可沽名学霸王”,只是战略方针当转变为以治本为主,原方去掉止血之蒲黄炭、血余炭、三七粉(去三七粉主要是为降低药价),加上参麦散益气养阴敛汗、酸枣仁治疗肝肾阴虚之“虚劳虚烦不得眠”,又2月,以竟全功。又及,某方加减,断无减君药之理,无君药即无主方,该方没有灶心黄土还能叫黄土汤加减吗?存疑存虑。庶几“中医亡于中药”,亦此之谓也?
“是药三分毒,”用药后出现不适,甚至于出现严重问题都很常见。可以说,无论中西药物,没有任何药100%有效,但一定是100%的药物都有毒副作用。我们觉得某些药或某种药无毒无害,只是这些药物的毒害少而小,少到我们没有遇见,小到我们没有感觉。中药相对西药来说,更加安全,但也同样会有一定毒副作用。那么,是不是用了药以后出现的所有不适和问题都一定是药物导致的呢?当然不是。有时候用药后出现的问题还真不一定都是药物的毒副作用。有一位患者,因乳腺病找我就诊,她问我:怀孕时可以吃中药吗?原来她怀孕2月了。我告诉她,怀孕期间,尤其是早孕阶段尽量不吃药,包括中药。也就没有给她开任何药。谁知道,大约过了1年后再次碰见她,她告诉我看病约2周后,莫名其妙地自然流产了。这位年近40岁的高龄孕妇,好不容易才怀孕,如果给她开了中药吃,这流产的责任该算谁的?还有一次,一位肝癌患者,前一天给他开了中药,第二天中午患者说恶心,呕吐,不想吃饭,腹胀,腹泻,浑身不适。我问他中药吃了几次,他告诉我一次都还没吃呢!上述这样的患者出现的问题,假如说吃了中药,而且都恰好是中药可能出现毒副作用的时间点,别说是患者和家属,就是我自己也会首先怀疑是药物的毒副作用所致。那么,用药后出现的不适,如何判断是否是用药所致呢?作为专业人士,我们是有判断标准的,并不会把用药后出现的所有问题都归罪于用药。首先要排除疾病本身所致的可能性,如上述肝癌患者,恶心,呕吐,不想吃饭,腹胀腹痛腹泻等都是肝癌的常见症状,很大可能会出现。巧合的是,该患者先一天并没有这些症状,偏偏在开了中药(还没吃呢)后突然出现。第二是要符合该药物已知的毒副作用。如果该药物在以前广大患者的长期使用过程中,从来没有出现过的反应和现象,则由该药导致的可能性很小。但这时候,医生应该准确判断,不能把以前没有发现的毒副作用轻易否定。上世纪60年代,曾经风靡欧洲的一种治疗妊娠呕吐的新药沙利度胺(反应停),一位澳洲医生发现孕妇服用后出现“海豹胎”,而在此之前,被认为是一种安全高效的新药,从来没有人报道过。此一发现避免了更大范围的药害事故。但这时候,已经造成了数万胎儿畸形和死亡。第三是要符合该药物发生毒副作用的合理时间。药物的毒副作用发生,需要该药物进入人体一定时间,被人体消化吸收达到一定药物浓度后才会出现。假设一位患者服药后5分钟出现了严重腹泻,一定不是该药物导致的。因为再厉害的泻药也没有这么见效神速。当然,有些药物反应,如严重快速的过敏反应可以快至用药后几秒钟或几分钟内发生。第四是停止使用该药后这些不适或反应消失,再次使用后又再次出现。第五是要排除其它药物或因素所致。是不是其它药物所致,也要遵循上述原则。要注意避免“自己孩子总是好的,坏的总是别人家的孩子”的思想局限。也要避免不问青红皂白,就把责任揽到自己身上的“大义灭亲”。有一次,一位在外院做化疗的患者出现了严重肝功能损害,因同时在服中药,那位医生就说患者的肝损害是中药导致的。地球人都知道,化疗导致肝功能损害太常见了,而中药导致肝损害的可能性非常小。不去考虑常见的、多发的、已知的、明确的,反而只考虑少见的、散发的、未知的、不确定的,思路值得商榷。符合以上全部条件,可以肯定由所用药物导致。否则就不一定了。判断用药后出现的不适是否是由所用药物导致的毒副作用,将直接影响后续用药。如果不是药物所致而停用,将可能导致放弃有效的药物治疗,失去治疗机会,“冤枉”了所用药物,影响患者的健康和生命安全。而如果本来就是所用药物导致的毒副作用,因为判断错误而继续使用,则是纵容药物继续作恶,导致药物损害加大或加强,同样威胁患者健康和生命安全。所以,应由医生、药师、患者等多方共同合作,仔细观察,认真分析,准确判断,既不能放过一个坏药,也不能冤枉一个好药。是药物毒副作用,及时停用,最大限度降低药害。如果不是,则继续大胆使用,达到最佳疗效。最后想说,绝对安全的药和绝对有效的药只在小说中存在,现实中是难以找到的。毒副作用是药物与生俱来的、如影随形的、不可完全避免的特性,有毒副作用的药物也不能一棍子打死,认为就不是好药。真正的人间好药是能治病、毒副作用能够控制不至于对人造成过大危害且价格低廉的药物。2019.7.3
朱女士,70岁,住青岛市市北区xx路x号。2019.4.10 初诊右乳腺癌术后,伤口渗液1月。患者2019.3.8在外院行右乳腺癌改良根治手术,术后右腋下伤口一直渗液,每日引流出液体数十毫升,纱布更换数次仍会湿透。经治医生称从未见过,多方治疗无效。其亲戚介绍来诊。伤口渗液、瘙痒,无红肿热痛,无流脓。无发热恶寒。右肩及右胳膊隐痛。患者属于过敏体质,对多种食物药物过敏。查:右乳腺呈术后改变,仍缠着绷带和纱布,右腋窝下方绷带纱布湿透。引流管及引流袋中见透明无色液体。引流管口周围较多渗液,右腋下及周围皮肤见较多渗液淋漓不尽,皮肤色素沉着。未见明显皮疹。舌质暗胖,边有齿痕,苔薄黄。脉沉细。诊断:右乳腺癌术后,右腋窝淋巴漏。证属脾虚血瘀,风湿夹杂。治法方药:以健脾补血活血,祛风除湿为法,以托里消毒散合四君子汤加减如下:黄芪60g当归15g皂角刺30g三七粉6g 防风9g泽泻15g 薏苡仁30g 五味子6g白芷9g茯苓15g炙甘草12g益智仁15g灵芝30g 川芎12g炒白术30g红景天30g 党参30g 1剂/日,水煎服2次,三七粉冲服。2019.4.16 二诊患者诉:服完第一剂药后的第二天,引流液就从35ml/日减少至12ml/日,随后减为每日5ml,2ml,2ml,2ml,引流管周围伤口渗液显著减少。5剂中药服完后拔管。拔管后伤口干燥,无明显渗液。仍右肩及右胳膊隐痛。原方去皂角刺,加炒白芍30g,木瓜9g,7剂。2019.4.16三诊伤口未再渗液,伤口干燥,瘙痒、胳膊痛等症消失。停药,嘱住院化疗等后续治疗。按:乳腺癌根治术或改良根治术因为切除组织多,创伤大,淋巴结清扫后血管、淋巴管损伤,血液、淋巴循环差,局部营养不良等因素,伤口延迟愈合或淋巴漏/瘘是常见并发症,西医除了加强营养和勤换药保持伤口清洁干燥外,尚无很好的办法,有些需要植皮等二次手术,费时费钱,患者痛苦大,代价高。我曾在以往的临床实践中,用中医药治愈过多例乳腺癌伤口延迟愈合患者。所以,当患者家属(也是我的患者)咨询时,我说来看看,不敢保证一定有效,但以前有些病人服中药三五天就好了。可当我看到患者那“水淋淋”的模样时,还是倒吸了一口冷气,严重程度大大超出了我的想象。而且以前所治疗的患者多为干性,皮肤干燥或仅有少量渗液,像这样大量渗液的患者我也是第一次碰到。患者已经来了,而且家属的理解就是我能保证三五副中药就治好,也只能硬着头皮试试看。考虑患者古稀之年,伤口经月不愈,脉证合参,辨证主要属于气血虚兼血瘀。伤口滋水淋漓,清稀,属于脾虚湿甚。伤口瘙痒,属于血虚生风。总属本虚标实、虚实夹杂之证,病机较复杂。治疗当益气活血补血、祛风除湿。以托里消毒散益气补血活血。原方有穿山甲,在该方中是一味主药,也是活血化瘀的一味妙药,但考虑患者血瘀之证不严重,而且穿山甲价格昂贵,就用相对廉价的三七粉代替,所以原方去掉穿山甲改三七粉(仅此一举,每副中药就减少约四五十元钱)。加四君子汤及红景天、灵芝、泽泻、薏苡仁健脾渗湿。加五味子、益智仁收敛固摄以减少渗液。加白芷、防风以祛风止痒。诸药合用,共奏标本兼治、攻补兼施、开合同用之功。1月来的疾病,应手而解。
有一句俗语:“七十不留宿,八十不留餐。”什么意思呢?一个七十来岁的老人到家里来做客,不要留他住宿过夜;一个八十来岁的老人到家里来做客,不要留他在家里吃饭。一句话,年迈的客人到家里来,尽可能早点打发他回去,不要让他在家里停留太久。这不是和我们倡导的尊老爱幼、热情好客的传统相悖吗?这其实是一种人生的智慧,规避风险的做法,可以避免一些不必要的麻烦。因为老人家,即使看起来身体健康,甚至于体检也没有发现什么大毛病,但身体各个器官通常已经磨损甚至出故障了。就像一部年久失修的老爷车,虽然还在路上正常跑着,但各个零件已经老化,说不定哪个时候就熄火了。我们村有一对老夫妻,两口子都80多岁了,勤劳俭朴,家庭和睦,生活富足,儿女有出息。当天老太太上山打柴回来,自己做了晚饭,吃了饭洗了澡,换了衣服上床,睡觉以前两口子还在有一搭没一搭地说话,没有任何异常。第二天一早,老先生醒来发现老太太叫不应了,原来老太太已经不知道在什么时候安安静静地长眠了。这件事说明即使“健康”的老人,也有突发意外的可能,而且事先可能没有任何预警。不仅老人,“健康”中青年人也可能出现猝死。近年来,因为工作压力越来越大,在工作岗位上猝死的中青年人似乎越来越多了。而这些人,有些可能死前有不适,有疾病,但因为各种原因没有引起足够重视,耽误了最佳医学干预时机。但有些是能够胜任正常工作的健康人,甚至于是能够胜任超负荷工作的“超正常人”。媒体的报道已经太多,我就不一一列举了。普通人还可以说是不懂医学常识,耽误了诊疗。而医务人员猝死的也不少,他们中有一些可能也有些不适,但表现不严重,医生们又太忙,总想忙完了再去看病,再去休息,谁知到死也没有忙完。有些医务人员也是没有任何征兆就突然倒在了救死扶伤的岗位上。健康人如此,病人猝死的风险就更大了,但不一定是患者所患主要疾病直接所导致。有一位年轻的住院癌症病人,在一个上午,我查房还好好的,她躺在床这头,丈夫坐在床那头,两人在说说笑笑聊天。约半小时后,我查完房回来时,发现患者张大了嘴,叫不应了,没有了心跳呼吸,紧急抢救也没能抢救过来。丈夫说,两个人一直在说着话呢!病床另一头的丈夫还没有发觉正和自己说着话的妻子什么时候已经去世了。还有句俗话说:“好人在路上,病人在床上”。意思是那些看起来没有病的“健康人”往往意外死在路上,死在外头;而那些常年病歪歪的人多能寿终正寝,死在家里,死在病床上。世界上所有疾病当中,最可怕的不是癌症、不是艾滋病,而是猝死。这些猝死的病人,往往事先没有任何表现,或是无典型的严重的明显的症状,病人、家属和医务人员都没能及早准备,悲剧突然之间就发生了,甚至于来不及采取任何抢救措施,患者就与世长辞。怎样才能避免猝死呢?猝死的人,一般来说,可能有或轻或重、或显性或隐性的疾病,只不过是在没有发作的时候,不容易被发现、被重视。不同的人有不同的猝死原因。老年人多和慢性疾病有关,主要有高血压、糖尿病、冠心病等导致的大面积脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、肺栓塞、窒息等。年轻人主要有急性胰腺炎、脑血管畸形导致的脑血管突然破裂大出血、吸毒酗酒、熬夜、过劳等。生活不规律、长时间超负荷工作、长期或激烈的不良情绪、暴饮暴食等是常见诱因,有些老人可能仅仅是因为用力排便、起床过快、吵架等。有报道称某地有位老人因为在电梯里抽烟,有个医生劝导不要在电梯里吸烟,老人就突然去世了。还有一些人,确实没有任何基础疾病,仅仅因为过度劳累,超过了身体能够耐受的极限,就像弓弦长期绷得过紧,突然之间就断了。所以,我们建议每个人都要注意养生,心胸豁达,生活规律,定期体检,及时发现疾病或隐患并尽早干预,尽可能排除身体里的“地雷”。我们为个人有更好的前途,为家人过上更好的生活,为社会做出更大的奉献,努力奋斗是值得提倡的。但是,不能够超过一定限度。和平时期,健康第一,生命至上,不要以健康和生命为代价,这是我们不能承受之重。本文系杨述特医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“中药有什么用”,这是很多人都关心的问题。极端的甚至认为中药没什么用,或是中药能包治百病。这都是不对的。中药既能治伤风感冒、黄褐斑等小病,也能治冠心病、糖尿病、高血压等常见病,还能治疗痢疾、非典、艾滋病等传染病,对癌症、心肌梗塞、中风、休克等疑难急危重症的治疗也有独特优势。但即使是小病轻病,也不一定人人有效,更不能包治百病。小时候,我总以为找最好的专家,用最好的药,就能治好所有的病。病没治好,要么是医生不行,要么是药不好。相信抱有这种幼稚想法的人现在还有。事实上,无论中医、西医还是别的民族医学,永远都不可能治好所有的病、救活所有的人。但是,我们相信,随着社会的发展,医学科技的进步,能够治好的病一定会越来越多。人,会活得越来越久,越来越好!绝症,会越来越少!所以说,医学是有用的,中医当然也是有用的。医学让我们更幸福!有些患者在开了中药后会问:大夫,你开的中药有什么用?这不是怀疑中药有没有用,而是在咨询中药有什么作用,或者说作用机理是什么。如果是西药,这个问题相对好解释一些,青霉素可以说是杀细菌的,维生素C是补充维生素C的,虽然也都是专业术语,但一般人都能明白。中药的问题,要用大多数老百姓能听懂的语言三两句话解释清楚还真不容易。绝大多数老百姓不是中医,没有中医药知识基础,不能用专业术语阴阳五行、四气无味、升降浮沉、脏腑经络等来解释(悲乎,中国人听不懂用中国语言解释中国医学!)也不宜用西医术语来解释中医药。比如,清热解毒的中药不等同于消炎药,说板蓝根冲剂是抗病毒药也不合适,说二者分别有抗菌消炎、抗病毒的作用就比较合适。无论是按照传统的中医药理论还是现代实验研究,中药的作用都是多方面的,中药通常以方剂出现。下面就主要以治疗癌症的中药方为例来阐述这个问题,希望会对朋友们有所帮助。我通常的做法是,既说专业术语,也打通俗的比方。如很多癌症患者,是气虚血瘀证,我开了补气活血的方子。我会说:这个方子开的是补气活血的药。中医认为,气是推动血液运行的动力,气虚动力不足,血流变慢了,通过补气加大推动力。就像开车一样,油门开小了,汽车跑不快,容易堵车,一加油门,汽车就加速快跑了,道路更通畅了。补气活血促进气血运行,气血通畅了,这个病就可能好了。同样的,我也会说,有肝气郁结的给予疏肝理气,气虚的补气,血虚的补血,阴虚的补阴,阳虚的补阳,有火的泻火,有寒的祛寒,有痰的化痰,有湿的祛湿,这些话一般是能听懂的。但是病人可能还是不满意,就像说“这些中药是治病的”一样。有些癌症患者,手术以后,体内暂时没有可见的肿瘤了,那服中药还有什么用呢?我会这么解释:人体就好比是土壤,人体长肿瘤就像土壤长杂草,不同土壤会长不同的杂草。人患癌症,表面看像是地里长了杂草,实际上,问题出在土壤——人的体质上(癌细胞生长的内环境),手术切除肿瘤就像除草,高手除草很干净还少伤害土壤(肿瘤切干净了并发症还少),一般人可能杂草没除干净还破坏了土壤(肿瘤没切干净还有很多严重并发症)。服中药是改良土壤的千秋伟业,所以,为了改变患者的体质需要服中药。而且,手术、放疗、化疗等治疗,只能在一定程度上去除杂草,手术像挖掉杂草,放疗像火烧杂草,化疗像除草剂杀灭杂草,但是并不能保证完全干净彻底地清除杂草,也不会改良土壤(改变体质),放疗和化疗甚至于还会污染土壤,杂草更加容易生长(放化疗既是治癌方法,也是致癌因素,可能诱发更多的癌症)。所以要吃中药。但中药不是除草剂,吃了中药后杂草可能还在,甚至还在长,但一段时间以后长得慢了,甚至于最后也枯萎了,这需要较长时间才会看到疗效。中药除了改变体质防止肿瘤复发转移,还有抗肿瘤、减轻症状、改善食欲、提高免疫功能、防治并发症及伴随疾病……等功效。有些人会问,这个中药方里头有没有抗肿瘤药?我会回答:按照实验研究,里面有一些抗肿瘤药(有时候也会没有!)。但是,中医药抗肿瘤和西医化疗是有区别的。即使将癌细胞泡到中药里面,癌细胞也不会死绝,有些癌细胞会死,有些不会,但可能会长慢一些(化疗有效率通常不超过50%)。可以说,所有中药杀灭癌细胞的作用有限。但所有中药都是抗癌药,通过扶正祛邪,改变体质、增强正气、调整气血阴阳、化痰化瘀等等来抗肿瘤。中医药治疗是对整个人的整体治疗,非头痛医头脚痛医脚。中医药通过抓住人体疾病的本质特征——“证”来治疗。“证”是病因和人体对病因的反应等各种因素的综合表现,是疾病某一阶段最本质的特征。“证”辨对了,对“证”治疗的方药对了(理法方药一致),才会有很好的效果,哪怕这个患者的疾病有完全不同的病理生理变化和不同的表现。我有位十二指肠癌患者,同时有高血压、冠心病、糖尿病、多发大动脉硬化、慢性肠炎、肠粘连、脑梗塞、类风湿性关节炎等十多种疾病,辨证属阴阳两虚、气虚血瘀证,在给予滋阴补阳、益气活血的药物治疗后,5年多了不仅肠癌没有复发,连其它伴随疾病都控制得非常好,79岁了,十多种大小轻重疾病几十年,几乎就没有什么明显的不适。患者患糖尿病20多年,在当地大大小小的医院看遍了,每次服药一大把,每日注射2次胰岛素(长秀霖),每次20多个单位,血糖还有20多(mmol/L),但在加用中药治疗(西药没停!)约3个月后血糖逐渐下降,约6个月后,每日只要用1次胰岛素,每次6单位,血糖降至6(mmol/L,正常血糖值一般在3.5-6.1 mmol/L),现在甚至于不需要天天用胰岛素了。在西医看来,肠癌、糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞、肠炎、肠粘连、类风湿性关节炎等疾病发病机制、病理生理、临床表现和治法方药都是不一样的,所以治疗需要很多种药。但在中医看来,这些疾病在这个病人身上表现出一个共同的特点,就是阴阳两虚、气虚血瘀这个“证”,中药只要一张处方(当然有调整)就都能控制得非常好,这是中医药的优势和魅力所在。这个方里面没有通常所说的抗肿瘤药,也没有降压药、降糖药、抗菌消炎药、抗风湿药,但在治疗肠癌的时候,其它疾病一起得到了有效的治疗。所以说,西医是治疗人生的病,着重于微观,比较具体,病多用药也多;中医是治疗生病的人,着重于宏观,比较抽象,病再多也是一副药。二者各有特点,各有擅长。按照现代实验研究,很多中药含有人体必需的维生素、矿物质、氨基酸等营养成分,以及一些多糖等活性成分,很多中药有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、调节机体免疫功能、镇静、降血压、降血脂、降糖、利尿消肿、通便、止痛、止血……等作用,但在作为中药使用的时候,不是这些药理作用的简单相加。而是应该在中医药学的理论指导下正确使用。贫血、血小板减少这类疾病,按照一般人所认识的“常理”一定是要益气补血的,如果用泻药肯定就是错误的。但是,安徽中医学院顾植山教授的弟子曾经报道过顾教授治疗一位原发性血小板减少症的患儿(这可是在好多西医院治疗都无效的“疑难病”),用了调胃承气汤(生大黄、芒硝、甘草)三味药,除了甘草可以算是一个补气药(此方不是用来补气),不仅没有补气补血,甚至于活血药都没有,生大黄、芒硝是两种典型的、峻猛的泻药。但患儿才服几副药就好了(特别提醒:别的患者不要盲目照抄!适合这位患者不一定适合那位患者!)。所以说,不要一看到癌症就只知道用半枝莲、白花蛇舌草清热解毒,看到冠心病就只知道用丹参、红花活血化瘀,看到糖尿病就只知道用玉竹、花粉滋阴清热,应该用中医思维来解决中医问题。中医药治疗配合西医药治疗,能提高疗效,降低毒副作用。我们知道,手术、放疗、化疗的风险和毒副作用是比较大的,而中医药相对更安全、毒副作用更小。两者结合,取长补短,增效减毒。有一位大肠癌患者治好后又得了鼻咽癌,在某医院放疗(单纯放疗可治愈约50%的鼻咽癌,早期可达到90%)中出现了口腔溃疡、吞咽疼痛等症状,几乎不能进食,不得不准备中止放疗(经研究,放疗时间延长会降低疗效)。给予中医药治疗后患者口腔反应很快缓解,继续放疗至顺利结束,至今快20年了还活得好好的。同样,化疗的病人往往出现或轻或重的乏力、虚弱、恶心、呕吐、腹泻、白细胞下降等毒副作用,中医药对此也有很好的治疗作用,很多打化疗的患者,使用中药后毒副作用明显下降了,化疗变得轻松顺利。有人担心化疗不是毒药吗?中药“增效”可以,但“减毒”会不会连化疗的疗效也减了呀!还真有人做了这方面的研究,发现中医药就是这么神奇:在动物实验中,给小白鼠化疗的同时灌服中药,肿瘤组织中的化疗药物浓度不降反增。很好解释了中药增效减毒的机制,中药治癌是精确打击!即使是西医治疗失败的中晚期癌症患者,长期服中药治疗也是有益的。很多这样的患者,通常会活得更好,活得更久。有一位小细胞肺癌患者,在当地某著名西医院化疗(5周期)放疗(1疗程)约半年后复发,经我们中西医结合(中医药+放疗2疗程和化疗18周期)治疗,肿瘤仍然反复复发,但肿瘤一直局限于肺,未发生脑、骨、肝等常见部位转移,4年多以来,患者生活质量很好,基本无严重的症状和痛苦,来去自如。到疾病最后的3个月才发现远处转移,最后1个月才出现生活不能自理。一位胃癌手术后的患者,化疗反应很大不能耐受不得不停止化疗,出现了肝转移,长期服中药治疗,患者几乎无任何不适。多次劝患者做肝转移癌的局部治疗,患者总是不肯,因为化疗打怕了,担心再化疗还不如现在活得好。好不容易劝患者接受了肝局部治疗(微波消融),1年后又因肿瘤复发做了第二次局部治疗,现患者仍然很好地活着,几乎无任何不适。这样的患者不胜枚举。可以说,晚期癌症,中医难治好,西医也难治好,但中西医结合会让患者活得更久,活得更好。“药医不死病,佛渡有缘人。”中药和西药一样,永远都只是对部分人有效,对另一部分人是无效的。病严重到一定程度,任何药都将失去作用。在疾病早期,患者病情不重,正气不虚,治疗往往事半功倍。而到了非常严重的时候,往往事倍功半,甚至于徒劳无功。《内经》云:圣人不治已乱治未乱,不治已病治未病。夫乱已成而后治之,病已成而后药之,尤渴而穿井(口渴了再去挖井找水),斗而铸椎(战争已经爆发了再去打造兵器),不亦晚乎(不是太迟了吗)?所以,有病一定要早治,不要错失最佳治疗时机。晚期疾病、重病疗效不好,这是医学的局限,是生命的局限。我们应该尊重客观规律,顺势而行。而不是坐失良机,再来追悔莫及。(2018.7.6于咸阳)本文系杨述特医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
任何医疗行为总是充斥着各种各样大大小小的风险,有些甚至是致命的。如果患者和家属总是要求医生万无一失,医生既做不到,还会束缚医生的手脚,导致稍有风险的医疗措施医生都不敢采用,一些患者可能就失去了得到最佳诊疗的机会,甚至于失去生命。日前的一次风险治疗选择,让我感慨良多。事情是这样的:我的一位晚期恶性淋巴瘤患者,必须使用一种叫做利妥昔单抗(美罗华)的进口药,价格昂贵,一次用药就需要1.2万余元。第一次使用该药要求第一小时50mg,如果没有不适,第二小时100mg,以后逐渐增加。患者使用第一小时没有任何不适,但在第二小时加量后约20分钟,出现了严重的寒战。经对症治疗后寒战缓解,又出现了发热,体温超过了38.5℃。下一步该怎么办?对于医生最简单最安全的办法就是停用,毕竟患者出现了严重副反应,而且就算不用这种药,也不是就毫无办法,只是疗效可能会差一些,所以停用无可厚非,甚至于可以说名正言顺。但药品的使用量还只有约1/10,剩余1万多元钱的药就浪费了,而且以后还用不用这种药了?患者下阶段的治疗又要怎么办?且不说这种药是患者家属历尽千辛万苦、费了许多波折好不容易才买到的(正常情况下购买使用该药很方便的,个中因由不便细说)。首先要搞清楚患者出现寒战究竟属于过敏反应还是输注反应,因为两者的表现几乎相同,很多情况下很难准确区分。如果是过敏反应甚至于超敏反应,毫无疑问不能继续使用,否则会有生命危险。但如果属于输注反应,通常也应该停用,因为说明书中明确指出美罗华“在上市后使用中,有报告了致死的严重输注相关反应。”就算是同样的药物也只有换药换药瓶后才可使用。我仔细分析了患者寒战发生的经过和表现,患者在开始的1个多小时,完全没有任何不良反应。只是在加量后才出现严重的寒战。没有出现过敏反应常见的皮疹、瘙痒、心慌、呼吸困难、血压下降、神志不清等情况。我考虑患者寒战属于输注反应而不是过敏反应,更不是超敏反应。我再次研读了美罗华的使用说明书:“在临床上,可能无法区别严重的输注反应与过敏反应”。“输注相关反应:临床试验中有超过50%的患者报道了输注相关反应的体征和症状,并主要在首次输注时发生。低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感(血管性水肿)、恶心、疲乏、头痛、瘙痒、呼吸困难、鼻炎、呕吐、颜面潮红和病变部位疼痛等与利妥昔单抗输注有关,属输注相关综合征。以上这些输注反应和过敏反应难以区分。”幸好,该患者的表现和以上描述还是有区别,给了我准确判断的可能。说明书明确指出:“在大部分病例中,当症状完全缓解以后,可以减慢50%的速度重新开始输注治疗(例如从100mg/h降低到50mg/h)。大部分发生非致命性输注反应的患者都能完成整个疗程的利妥昔单抗治疗。症状和体征完全缓解后,患者继续接受治疗很少再次出现严重输注相关反应。”同时说明书也明确指出:“肿瘤负荷较高的患者,发生严重输注相关反应的风险相对较高,应特别谨慎处置。”该患者所患的疾病就是肿瘤负荷特别高的晚期非霍奇金淋巴瘤。谁又能告诉我患者再次使用如果发生不良反应,是不是致命性的?鉴于以上情况,我力排众议,决定继续使用美罗华,当然是将剂量减至50mg/小时。但我也做好了充分准备。首先,向患者家属说明了继续使用的风险,如果属于过敏反应,则可能危及生命。家属在这个时候表现得很理智,让人觉得特别温暖,毫不犹豫的在知情同意书上签字,声明一切责任自负,与医院及医务人员无关,给了我很大的信心和勇气。其次,我做好了急救的充分准备,将抢救过敏性休克的药品器物搬到了患者床边,我寸步不离的守在床边。但是,好像故意为难我一样,患者血压只有90/60mmHg,再下降一些就是休克血压了。要知道,患者刚发生寒战时,测血压是170/100mmHg,突然下降这么多,已经几乎可算是休克了。我分析了患者的情况,平时血压也就在90-100/60-70mmHg之间,当时血压那么高可能是因患者紧张所致,患者现在也没有休克的表现。于是还是按照50mg/小时的“初始速度”再次开始缓慢静滴。刚把美罗华打上,考验再次来临。为了防止可能的输注及过敏反应,开始输注美罗华前就给患者肌注了盐酸异丙嗪(有镇静催眠作用)25mg,在出现寒战后又再次肌注了25mg,患者现在昏昏欲睡,我生怕患者睡过去,不断地叫醒患者,不断地询问有无不适。深怕患者在睡梦中出现不良反应而耽误了及时处理。我还抑制住了加量的冲动,始终按照该速度输注。谢天谢地,经过了漫长的等待,到次日凌晨4:30,患者终于顺利输完了全部剩余的美罗华,且再没有出现任何不适。第二天,患者的肿块就明显缩小了。我的冒险得到了回报!单纯从医学角度来说,对该患者的处理实在没什么值得夸耀的,因为我始终是按照说明书和诊疗规范来操作。也没有采用什么高精尖的技术。但是,这件事还是发人深省。假如患者家属在出现寒战的时候就开始质疑药品使用不当;在再次使用的时候一遍遍追问有没有副作用,有没有风险;甚至于威胁:只要病人有个三长两短,明年今日就是你的忌日(这样的话绝不是我的杜撰,经常见诸公开报道)。就算借我100个豹子胆,我也是绝对不敢冒险再次使用的。所有的医疗行为都有风险,医生也永远不可能治愈所有患者。患者及家属一旦对疗效不满意,甚至于出现正常的药物毒副作用,就要追究医务人员的责任,甚至于打杀医务人员,是社会文明的倒退。实际上,医务人员和患者家属本应是一条战壕里的战友,面对的共同敌人是疾病,共同的目标是治好患者。可是现在演变成了消费关系、合同关系,甚至于是敌对关系。患者处处防备医生,医生时时提防患者。一小撮“医闹”寒了医务人员的心,社会破坏了医生冒险的环境,医生失去了冒险的勇气,患者失去了最后的治疗机会。受伤害的是整个社会,归根结蒂,受害的是我们每个人,是我们自己!2018-5-25
脉诊也叫切脉、平脉、号脉,是中医“望闻问切”四诊之一,是中医诊病的必要手段。也许受小说、电影、电视剧的影响,有人以为中医看病只要号脉就行,不仅能够单凭号脉就说出患者得了什么病,有什么症状,还能因此处方施治,药到病除,甚至于断人生死。以至于有些患者看病时,一屁股坐到诊室,就把手伸给医生,一言不发,就要求医生号脉诊病,如果医生看不出患了什么病,说不出有什么症状,就认为这个医生不行。单凭号脉就能看病的传说古已有之,最高境界甚至于达到了“悬丝诊脉”的“巅峰”。为什么会出现这么奇葩的事情呢?古往今来最怕戴绿帽子的男人恰恰就是老婆最多的人--皇帝。不仅把后宫的男服务生都阉割成太监,任何有机会和皇后、妃子接触的男人,都要像防隔壁老王一样防着。如皇后嫔妃生病了,御医又大多是男的,男女授受不亲,可不看病人、不号脉怎么诊病呢!古人发挥了充分的想象力和天才的创造力,于是“悬丝诊脉”的绝技就这样发明出来了。病人在帐幔里边,御医在帐幔外边,一根丝线一头连着病人的手腕(寸关尺诊脉的部位),一头牵在御医手上来诊脉。如果这种方式真能诊出脉象来,也算是最早的“远程诊断”了。即使到了现代,单纯通过脉诊就能看病的中医也时有耳闻。据说,京城某位名医看病就只号脉,然后处方抓药走人。我在湖南中医学院上大学的时候,我的《中医诊断学》老师也讲过我们学院有位老中医,脉诊的功夫了不得。有一次单凭号脉就说患者有右下肺结核,因为肺结核通常位于上肺,单凭号脉就能诊断肺结核已经很了不起,还能准确判断少见的病位,老师同学们都不敢相信,让患者照片检查后果然没错,大家都惊奇不已。应当指出,号脉还是能看出一些疾病的,如脉搏强弱、快慢都不一样,很可能是心房纤颤;单纯只有心率快慢不一,可能是冠心病或单纯心律失常;如果脉搏很快又很弱,可能是心力衰竭;脉搏极度衰弱到摸不到,或同时节律不齐,可能病人已经休克快不行了;等等。大概是大学二年级的时候,我寒假乘坐火车回家,同座的是一位美眉姐姐,聊天中得知是医学院的研究生,听说我是中医学院的学弟,她好奇地要我号脉。我给她诊脉,感觉到脉搏跳动有力,加点力感觉脉搏稍微弱一点硬一点,但不细不空,觉得这位姐姐的脉是典型的浮紧脉,就说:你感冒了吧!期间她并没有咳嗽流鼻涕打喷嚏等感冒症状,望闻问还没有帮助到我的诊断。她马上说,还真是,感冒几天了,有点冷呢。还有一次,一位约20多岁的姑娘来找我号脉,我觉得她的脉“如盘转珠”,是很典型的滑脉,就是古人所说的“喜脉”啊!我不知道她结没结婚,有没有男朋友,只好用不太肯定的语气说:该不会是怀孕了吧!原来她婚后多年不孕,正在服中药治疗呢!有快2月未来例假了,化验检查果然是怀上了,后来生下一对双胞胎!号脉能不能诊病,能诊断多少种病,诊断出病情到了什么程度,取决于医生的个人修为,不能一概否定。最近朋友圈很火的一个视频,一个“蒙古大夫”仅凭号脉诊断出患者有肺结节,我们医院也有大夫能单凭号脉就诊断出患者有胃息肉、肝囊肿等,说明号脉是能够诊断出很多疾病的。如果说号脉全是骗人,只能证明说这话的人学问不到家。但是,任何诊断技术都是片面的,有局限的,没有一种检查方法能诊断出所有疾病,号脉只是中医诊断疾病方法的一种,中医号脉如此,西医的检查也是如此。就像听诊器听不出糖尿病,CT诊断不出失眠,化验血常规不能诊断出脑出血一样。我天资愚钝,从上大学开始学中医至今已经30余年,虽然单纯凭号脉也能够诊断出一些疾病,但没能修炼到仅凭号脉就能诊断所有疾病的程度,有时很对有时大错。有少数疾病确实可以单纯通过号脉就做出诊断,更多时候是困难的,甚至是不可能的。如果谁说单纯号脉就能准确诊断出所有疾病,我个人觉得要么是神医,要么是骗子。骗子常有,而神医不常有。我上面提到的大学老师在课堂上讲过另一个故事:当时老师还年轻,到某县医院支农,一个男人走进诊室,将手伸给老师就一言不发,只等着老师说出他哪里不舒服,患了什么病。老师心想,这是考官来考我了。但是患者脉象平和,实在是看不出有什么病。老师心里这个急呀!突然,老师发现这个男人口袋里插着一叠草纸,一个大男人,大白天的揣着一叠草纸干什么呀!灵机一动,非常肯定地说:你泻肚子!上厕所跑都跑不赢!这个患者一听,激动得跳了起来:大城市里来的大专家就是不一样啊!我就是拉肚子,一天十多次!有时候,你觉得医生仅仅是给你号脉,但是从你皱着眉头、跛着脚走进诊室,医生的望闻切就已经开始了,只是你不知道而已。比如悬丝诊脉,很可能太医早通过太监宫女等贴身人员,把患者的饮食睡眠、是否发热恶寒,甚至于大小便、月经等了解得清清楚楚,悬丝诊脉不过是做做样子罢了。病人身上长了一个小肿瘤、还是有近视眼、甚至于有肝炎、糖尿病、高血压,病人不告诉医生,医生单凭号脉是难以确定的。更不要说,对什么药物过敏;在哪些医院做了什么检查,结果如何;用了几天药,疗效怎样;几天前怎样,现在和以前比有什么变化;是头晕还是身上痒;等等,这些情况,如果病人和家属都不说,医生是不可能凭号脉就全面掌握的。尤其是病人几岁来的月经,流过几次产,得过几次感冒,家族中有哪些人患过哪些遗传病,病人不说,神仙也难以知道。很多中晚期癌症病人已经病入膏肓了自己还没有任何感觉呢!为了让医生准确获取病情,尽快做出完整、正确、及时的诊断,病人和家属必须如实地将所有病情告诉医生。病人是来看病的,不是考医生的考官,把医生考倒了,对病人自己什么好处也没有。不要以为古代的医生号脉就真的那么厉害,闹笑话的时候也不少。太医是皇宫里专门给皇帝及其皇亲国戚看病的医生,一般来说是代表当时的最高医学水平。就是这样,也有过这样的笑话:一位太医通过“悬丝诊脉”说妃子有喜了,结果打开帐幔发现丝线的另一头系在椅子腿上。别说悬丝诊脉太不靠谱,就是手把手诊脉还不一定准确呢。有位医生,有一次给一大户人家的小姐看病,小姐坐帐幔后伸出手来让大夫号脉,大夫说人家“有喜”了。在古代,大家闺秀可是大门不出二门不迈,和陌生男人接触的机会极少极少,怎么可能“有喜”呢!再说,未婚先孕,不仅会毁了人家姑娘一世名节,可能还会要了人家的命。家人的怀疑并不能让这个自信满满的大夫改变诊断。又过了几天,家属又把这位大夫请去复诊,仍旧是病人在帐幔里边伸出一双纤纤玉手给大夫诊脉。大夫还是说:恭喜,小姐有喜了!家人掀开帐幔,这双玉手的主人竟然是一位翩翩浊世佳公子,何喜之有啊!不仅中医,西医诊断疾病也需要视触叩听闻,还要加上一大堆仪器设备如CT、B超以及大量化验设备检查化验。为什么到了中医这里就只能用号脉一种办法呢!是不是只准西医放火,不许中医点灯?前一段时间,在网上炒得沸沸扬扬的挑战中医号脉诊断怀孕的事件,我想问一下:西医能够单纯拿个听诊器听听就能诊断怀孕吗?化验一下尿孕检阳性就一定是怀孕了吗?西医诊断怀孕也要靠问(是否有性生活、是否停经、是否有早孕反应、是否有胎动、是否尿频)、触(是否子宫增大)、化验血和小便、B超查子宫(胎儿)......才能诊断是否怀孕、怀孕多久。据我所知,从古至今的中医名家诊病,绝大多数都讲究望闻问切,四诊合参,全面考量,很少有中医单纯地只号脉(切),而不望、闻、问的。扁鹊见蔡桓公,是远远的望见,知道他有病的。“方书之祖”医圣张仲景、外科鼻祖华佗、药王孙思邈、温病学奠基人叶天士,看病莫不是望闻问切,仔仔细细,面面俱到。现代的著名中医学家,如国医大师路志正、张学文、朱良春等,没有任何一人声称只凭号脉就能诊断出所有疾病。中医学问大家尚且如此小心谨慎,如我辈普通的医生单纯根据号脉就能洞察一切,如果不是被患者“考”出来的无奈之举,就是有哗众取宠之嫌。